.

上篇文章 另類的國病 上泌尿道上皮癌 介紹了腎盂癌及輸尿管癌，而這篇文章會接續討論上泌尿道上皮癌的治療及預防

先複習一下上泌尿道上皮癌的分期

根據腫瘤侵犯的深度及範圍區分為

原位癌(Tis)

第0期：腫瘤只侷限於上皮組織

第1期：癌細胞侵犯至皮下結締組織，但尚未侵犯至肌肉層。

第2期：癌細胞侵犯至肌肉層

第3期：癌細胞已侵犯超出肌肉層，到達腎盂或輸尿管旁的脂肪層、腎盂腫瘤若已侵犯到腎實質(renal parenchyma)也屬於這期。

第4期：腫瘤侵犯到周遭的器官、腎盂腫瘤侵犯超出腎實質到達腎周圍脂肪、淋巴結或遠端器官轉移皆屬於這期

另外依照WHO的分級還可以將腫瘤分為 #高惡性度(high grade)及 #低惡性度(low grade)，這也提供臨床醫師評估腫瘤的侵犯能力的參考

治療

膀胱癌的各種治療組合中，手術切除為主，並佐以化療、或免疫療法為輔。先分別介紹各種處置

患側腎臟輸尿管合併膀胱袖口切除手術(腎臟輸尿管根除手術)

• 開腹手術：傳統腎臟輸尿管合併膀胱袖口切除手術，會在側腰處開一個15-20公分的切口切除腎臟，再於同側下腹部開另一個十公分傷口切除輸尿管
• 腹腔鏡手術：藉著腹腔鏡攝影系統放大的效果，在腹部打二至三個一公分左右之小洞，再加同側下腹部一個七公分左右之小傷口，即可完成腎臟輸尿管根除手術
• 達文西機械手臂輔助腎臟輸尿管根除手術：兼具開腹手術視野清晰及腹腔鏡手術傷口小、出血少的優點

局部治療

• 硬式/軟式輸尿管鏡搭配雷射汽化
• 若腎盂腫瘤位置刁鑽無法用軟式輸尿管鏡處理，則可考慮以經皮腎臟造廔手術搭配雷射汽化腎盂腫瘤
• 輸尿管局部切除(segmental resection)併重建

化療

- 常用藥物如M-VAC(Methotrexate，Vinblastine，Adriamycin及Cisplatin。尤其Gemcitabine及Cisplatin常用在為第一線治療之用藥

- 可能會有噁心、嘔吐、疲倦、食慾不振、貧血、白血球低下等副作用

免疫療法(免疫檢查點抑制劑)

- 癌症免疫治療，尤其免疫檢查點阻斷劑更是近幾年癌症治療中的當紅炸子雞。原理是以藥物激發患者本身的免疫反應，以自體的免疫細胞來攻擊癌細胞

- 常用的藥物有Pembrolizumab、Nivolumab、Atezolizumab、Avelumab

- 國外最新研究顯示免疫治療用在晚期泌尿道上皮癌有不錯的療效，期許未來能幫助更多患者

上泌尿道上皮癌視癌症分期、癌細胞類型、病患年齡、整體共病及個人意願依上述方式來做治療組合。底下提供基本的方向讓大家參考，僅供參考，不能取代各個醫師臨床的判斷及建議。

臨床上針對上述的局部治療像是硬式/軟式輸尿管鏡搭配雷射汽化或輸尿管局部切除併重建也並非所有人都適合，須病人符合以下狀況方建議作為腫瘤控制的選項

1. 低危險度(low-risk)的腫瘤：低危險度的上泌尿道上皮癌需符合以下特徵，包括單一病灶且大小< 2公分，輸尿管鏡病理切片為低惡性度(low-grade)，以及電腦斷層無肌肉侵犯之表徵。若病患符合以上條件，局部治療可提供不亞於根除性手術的預後且造成的併發症也較少
2. 腎功能不佳：可預期若接受腎臟輸尿管根除手術後，短期內就會進入末期腎病需長期接受透析治療(洗腎)
3. 其他特殊狀況，如雙側上泌尿道均有病灶、患側腎臟為患者之唯一腎臟等。
4. 全身麻醉風險過大：根除性手術須在全身麻醉方能進行，若患者整體狀況經評估後無法進行全身麻醉，則退而求其次選擇以內視鏡在區域麻醉下做局部治療

選擇局部治療的上泌尿道上皮癌患者，在術前應充分了解下列事項

• 術後需密集及長時間的追蹤
• 術前僅能用切片及影像學來評估分期，可能低估腫瘤惡性程度及侵犯深度
• 高惡性度(high grade)腫瘤患者因相關因素選擇局部治療，會有較高腫瘤進展或復發之風險

上泌尿道上皮癌的追蹤

#腫瘤容易朝深層肌肉層侵犯

#泌尿道上皮組織分布於腎盂、輸尿管、膀胱，因此膀胱在上泌尿道上皮癌的追蹤也佔了很重要的角色

#術後長期追蹤成為癌症治療過程中很重要的一環，若早期復發可儘早治療

#定期追蹤會包含電腦斷層、尿液細胞學檢查、膀胱鏡檢查等等

• 若接受腎臟輸尿管根除手術則膀胱鏡術後追蹤的間隔建議是第一年每三個月做一次，之後依臨床醫師的判斷
• 若選擇局部治療，則術後需較密集及長時間的影像學及細胞學追蹤

上泌尿道上皮癌的預防保健

#不吸菸、少染髮、少接觸染料及有機溶劑

#減少含防腐劑、醃漬和化學物質的食物攝取

#殘留有農藥的食物要洗淨。

#高風險職業的人，如美髮師、製鞋工人、畫家、印刷工人、油漆工人及染料工人，則應更注意是否有血尿狀況

#住在砷污染流行區域者應定期找醫師檢查

當然不論醫學再進步，「早期發現，早期治療」永遠是找回健康的不二法門。如果能早期發現，患者的五年存活率高達九成以上，提高警覺，平時多注意排尿狀況，若出現「無痛性血尿」，建議立即就醫。把握及早正確治療的原則，即使罹患上泌尿道上皮癌，也仍有機會獲得良好的預後。